Локализация боли при остром аппендиците

Локализация боли при остром аппендиците

Острый аппендицит — это наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости, требующее экстренной операции в любое время суток. Доля таких операций составляет примерно 30% всех экстренных операций на органах живота.

Только в России выполняется в год до 1,5 млн операций, а по данным Ю.Л. Шевченко (2000), из каждой тысячи жителей РФ ежегодно острым аппендицитом болеют от 2 до 5 человек.

В этой связи актуальным является знание клиники, умение диагностировать, сво­евременно и правильно определить хирургическую тактику, адекватно выполнить опе­рацию, обеспечив ее благоприятный исход.

Термин «Appendicitis» был введен Р. Фитцем (Fitz, 1886). Большинство врачей причиной возникновения гнойников в правой подвздошной области считали перфора­цию задней стенки слепой кишки каловым камнем. Н.И. Пирогов (1852) описывал пять видов гнойников подвздошной области, но без связи с червеобразным отростком; Мелье (1827) привел случай смерти больного от перитонита, причиной которого была перфорация гангренозного аппендицита; П.С. Платонов (1854) упоминал о возможном прободении червеобразного отростка. С 1880-х гг. острое воспаление червеобразного отростка стало рассматриваться как самостоятельное заболевание.

Для лучшего понимания особенностей течения острого аппендицита необходимо вспомнить не только анатомию самого аппендикса (Appendix seu processus vermiformis), но и топографо-анатомические взаимоотношения его с окружающими органами. Впер­вые аппендикс был изображен на анатомических рисунках Леонардо да Винчи.

Червеобразный отросток отходит от задней медиальной поверхности слепой кишки у места слияния трех ее продольных тений вблизи перехода подвздошной кишки. Дли­на отростка от 2 до 20, иногда 30 см, в среднем 8-15 см. Исключительно редко отмеча­ется его отсутствие. Диаметр отверстия (ostium) у основания отростка около 0,5 см, иногда это отверстие закрыто складочкой (valvula), у стариков оно может полностью зарастать. Отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжеечку (mesenteriolum), в которой проходят аппендикулярная артерия и вена, являющиеся вет­вями верхнебрыжеечных сосудов. По верхнебрыжеечной вене инфекция червеобразно­го отростка может достигать воротной вены, в результате чего развивается ее тромбоф­лебит — пилефлебит. Отросток и слепая кишка богаты лимфатическими сосудами, кото­рые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами правой почки, печени, желчного пузыря, правых придатков матки у женщин, что может способствовать пере­ходу воспалительного процесса при остром аппедиците на придатки матки и наоборот. Так, при воспалительных изменениях придатков справа у женщин нередко наблюдается и воспаление червеобразного отростка (вторичный аппендицит).

Иннервация осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения.

Выделяют 4 варианта типичного расположения отростка (рис. 242): нисходящее — снизу от слепой кишки (40-50% случаев), латеральное — кнаружи от слепой кишки (25%), медиальное — кнутри от слепой кишки (20%), восходящее — кверху от слепой кишки (13%). Реже он располагается сзади — ретроперитонеально или ретроцекально, при этом верхушка отростка может соприкасаться с почкой, печенью, желчным пузырем, в ма­лом тазу — с прямой кишкой, мочевым пузырем и т.д.

Клинические проявления острого аппендицита в значительной степени обусловлены расположением отростка, которое в первую очередь зависит от положения слепой кишки: типичное — в подвздошной ямке, низкое — в малом тазу, высокое (подпеченочное) и меди­альное (срединное) (рис. 243). При обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) слепая кишка с червеобразным отростком располагается слева; в этих ситуациях сердце больного расположено в правой половине грудной клетки.

Особенности расположения отростка определют не только особенности клини­ческого проявления, но и особенности оперативной техники (доступы, способы аппендэктомии).

Строение стенки отростка то же, что и слепой кишки: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный слои. Подслизистый слой богат лимфоидной тканью в виде фол­ликулов. Некоторые авторы называли червеобразный отросток кишечной миндалиной («tonsilla appendicularis»).

Рис. 242. Варианты расположения червеобразного отростка

Рис. 243. Варианты расположения слепой кишки

Этиология и патогенез. Воспаление червеобразного отростка происходит под воздействием микрофлоры кишечника: энтерококков, стрептококков, стафилококков, пневмококков, а также кишечной палочки. Микрофлора преимущественно смешанная; возможно также инфицирование анаэробами, трихомонадами, амебами, балантидиями,

иерсиниями (псевдотуберкулезными палочками). Не исключается возможность воздей­ствия и специфических возбудителей — туберкулезной палочки, дизентерийной, брюш­нотифозной и т.д.

Почему же бактериальная флора кишечника становится патогенной?

Существует несколько теорий патогенеза острого аппендицита. Так, инфекцион­ная теория объясняет это застоем содержимого в просвете червеобразного отростка, что служит благоприятным моментом для развития микробов и повышения их вирулентно­сти. Причин для застоя множество: сужение отверстия основания отростка, перегибы последнего, наличие каловых камней (конкрементов), заползание остриц, аскарид, на­рушение моторики, застой в слепой кишке и т.д. При этом конкременты, паразиты, по­вреждая эпителий слизистой, способствуют проникновению инфекции в стенку отрос­тка. В данном случае имеет место энтерогенный путь инфицирования. Однако возмож­но инфицирование как гематогенным, так и лимфогенным путем. Подтверждением являются клинические наблюдения острого аппендицита при ангине, а мы уже отмеча­ли наличие лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Лимфоидный путь инфици­рования мы рассмотрели выше на примере развития вторичного аппендицита при гине­кологической патологии правых придатков у женщин.

Однако при остром аппендиците просвет отростка не всегда закрыт, т.е. не всегда имеет место обструкция его просвета. Обструктивный аппендицит, по Ю.Л. Шевченко, наблюдается примерно у 20% больных.

Есть и другие теории патогенеза. В соответствии с теорией первичного аффекта (Aschoff, 1908) процесс начинается в одной из крипт слизистой оболочки с развитием первичного аффекта в форме клина. Вершина клина располагается в области крипты слизистой, а основание обращено в сторону серозной оболочки. В области вершины образуется эрозия. Первичный аффект инфильтрирован лейкоцитами. Воспалительный процесс переходит на соседние участки с развитием флегмонозного, а затем флегмоноз­но-язвенного воспаления, которое может перейти в некроз, гангренозное воспаление и перфорацию. Застойные явления в просвете отростка рассматривались автором как пред­располагающие причины. В клинической практике эта теория не всегда находит под­тверждение. При тромбозе сосудов брыжеечки отростка гангрена развивается сразу, без предшествующего воспаления. Да и простые аппендициты не всегда переходят в деструктивное воспаление, несмотря на длительный период заболевания.

Нервно-сосудистая теория (Rikker, 1926; Еланский, 1952 и др.) предполагает, что патологические импульсы со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, энтероко­литы, каловые камни и т.д.) сопровождаются дисфункцией нервно-регуляторного аппа­рата со спазмом сосудов отростка, что ведет к нарушению кровообращения, ишемии, вплоть до некроза отдельных участков. От длительности спазма сосудов зависит сте­пень морфологических изменений. Вероятно, кратковременным спазмом можно объяс­нить в клинической практике так называемую «аппендикулярную колику». Инфекция усиливает эти изменения.

А.В. Русаков (1951) разработал теорию кортико-висцерального генеза острого аппендицита. Нарушения иннервации функционального характера в начальный период наблюдаются в ganglia coeliaca, что и обусловливает появление болей в эпигастральной области. Неврогенный стаз в сосудах отростка способствует диапедезу эритроцитов с развитием инфаркта в одном или нескольких сегментах, чаще в области верхушки.

Расстройство кровообращения в отростке может быть вызвано тромбозом кро­веносных сосудов брыжеечки отростка; у лиц преклонного возраста это обычно приво­дит к гангрене уже в первые часы заболевания.

Нарушению трофики способствует повышение внутриполостного (интралюминарного) давления в отростке.

В клинической практике, вероятно, имеет место сочетание всех известных и еще не изученных патогенетических факторов, возможно, с превалированием каких-то из них, что объясняет и многообразие клинических проявлений острого аппендицита. Ин­тересны данные литературы о значении характера питания: богатая белками пища (мясо) способствует росту заболеваемости.

Тяжесть течения острого аппендицита во многом зависит от общего состояния орга­низма, его реактивности и состояния его иммунологических систем. По данным литерату­ры, снижение антиинфекционных систем защиты увеличивает частоту гангренозного вос­паления в три раза (Лещенко с соавт., 1974; цит. по: Шевченко, 1998). По-разному протекает заболевание даже при одинаковых формах острого аппендицита у детей и стариков, здоро­вых людей или страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом и т.д. Естественно, разными будут и исходы лечения.

Патологическая анатомия. В соответствии с анатомической классификацией А.И. Абрикосова различают три формы воспаления — катаральное (простое), флегмо­нозное, гангренозное. Все они характеризуются определенными макроскопическими и микроскопическими признаками.

Катаральный аппендицит сопровождается легкой гиперемией, незначительным утолщением и инъекцией сосудов серозной оболочки. Слизистая также отечна и гиперемирована, иногда с точечными кровоизлияниями. Микроскопические изменения ха­рактеризуются лейкоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя, местами с дефекта­ми эпителия слизистой оболочки.

При флегмонозном аппендиците отросток резко утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином и гнойным налетом. Брыжеечка утолщена и инфильтрирована. Слизистая оболочка также инфильтрирована, в просвете имеется гной. Иногда гной скапливается дистальнее закрытого просвета в виде колбообразного утолщения, образуя эмпиему чер­веобразного отростка. Микроскопическим исследованием выявляется диффузный, рез­ко выраженный отек с лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев отростка, нередко с участками некроза слизистой.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток грязно-серого или чер­но-зеленого цвета, часто с каловым запахом. Слизистая некротизирована, в просвете геморрагическое гнилостное содержимое. Брыжеечка значительно инфильтрирована. Перфоративный (прободной) аппендицит характеризуется теми же макроскопически­ми изменениями, что и флегмонозный или гангренозный, но имеет одно или несколько прободных отверстий, расположенных чаще всего в области верхушки. Размер перфо­ративного отверстия может быть от точечного до крупного, возможна и ампутация чер­веобразного отростка.

Имеет место и хроническое воспаление червеобразного отростка — хронический аппендицит. При этом макроскопически выявляются разные изменения, преимуществен­но атрофические, склеротические, иногда полная облитерация просвета. В просвете часто находят конкременты. При закрытом отверстии основания, если железы слизистой обо­лочки продуцируют слизь, может образовываться ретенционная киста червеобразного отростка — мукоцеле.

Нужно помнить, что воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки, поэтому и выраженность макроскопических и микроскопических изменений в большей степени отмечается в ней. Вскрывать просвет червеобразного отростка необходимо после операции. Гистологическое исследование наиболее измененных участков позволит умень­шить число случаев, когда в удаленных отростках не находят изменений. Вероятно, не­смотря на серийные срезы для микроскопического исследования, при своевременной операции не всегда удается определить участок первичного аффекта. Конечно, не ис­ключается возможность как диагностических ошибок клиницистов, так и функциональ­ных изменений в червеобразном отростке при явной клинике острого аппендицита.

В основу клинических классификаций острого аппендицита положена анатоми­ческая классификация А.И. Абрикосова, в которой учтен его этиопатогенез:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект).

II. Флегмонозный аппендицит:

1) простой флегмонозный;

2) флегмонозно-язвенный;

3) апостематозный аппендицит:

а) с прободением,

б) без прободения.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения,

б) с прободением;

2) вторичный гангренозный аппендицит:

а) без прободения,

б) с прободением.

В свое время были предложены различные клинические классификации: (Н.Н. Еланского, В.Н. Шамова, П.Н. Напалкова, В.И. Колесова), в которых была пред­принята попытка отразить этиопатогенез и патоморфологические изменения червеоб­разного отростка при остром аппендиците, клинические проявления, распространен­ность воспалительного процесса и т.д., поэтому они были довольно громоздкими. Се­годня в практической медицине принята следующая классификация острого аппендицита и его осложнений.

I. Простой аппендицит (поверхностный или катаральный).

II. Деструктивный аппендицит:

— флегмонозный;

— гангренозный;

— перфоративный.

III. Осложненный аппендицит. К наиболее частым осложнениям относятся:

1) местный или разлитой перитонит;

2) аппендикулярный инфильтрат;

3) абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства;

4) пилефлебит и даже сепсис.

Клиника острого аппендицита зависит от многих факторов: от формы воспале­ния, локализации червеобразного отростка, давности заболевания, отсутствия или на­личия осложнений, возраста, пола заболевшего, общей реактивности организма и т.д. Таким образом, это заболевание протекает по-разному. Встречается оно в любом возра­сте, но преимущественно в молодом и юношеском. За последние 10 лет в клинике хи­рургических болезней СибГМУ прооперировано 3327 больных, 1/3 из них в возрасте от 14 до 20 лет. В каждом последующем десятилетии жизни частота заболевания уменьша­ется почти в 2 раза по сравнению с предыдущим. Женщины, по нашим данным, болеют в 2 раза чаще мужчин. Катаральный аппендицит отмечается у них в 4 раза чаще, а дест­руктивные формы — практически с одинаковой частотой. Соотношение катарального, флегмонозного и гангренозного аппендицита, по нашим данным, составляет 3:2:1, по данным литературы — 1:3:1.

Заболевание начинается, как правило, с болей в животе без четкой локализации: в подложечной области (симптом Кохера), по всему животу, около пупка в правой под­вздошной области. Характер болей также разнообразен: незначительные, на которые больные сначала и не обращают внимания, сильные, реже схваткообразные.

Постепенно боли становятся постоянными и локализованными в правой подвздош­ной области, усиливаются при ходьбе, кашле, чихании, натуживании, смене положения тела. При типичном остром аппендиците иррадиации болей не бывает. Боли могут иметь двуфазное течение: постепенно уменьшаться, а затем вновь усиливаться.

Реже в начале заболевания на первый план выступают не боли, а общее недомогание, слабость, диспепсические проявления: тошнота, иногда рвота, вздутие живота, задержка стула или понос. Эти клинические проявления могут иметь место наряду с болями, а могут и вовсе отсутствовать. Диспепсические симптомы отмечаются чаще при деструктивных формах острого аппендицита и являются отражением гнойной интоксикации.

Температура тела повышается от субфебрильной до 38°С, реже, при наличии ос­ложнений, — выше, но нормальная температура не исключает возможности острого ап­пендицита. Появляется тахикардия, учащается пульс, обычно в пределах 80-100 ударов в минуту. Язык («зеркало живота») в начале заболевания остается влажным, но обложен беловатым налетом. С развитием болезни появляется сухость языка и усиливается его обложенность.

Кроме перечисленных субъективных признаков (жалоб) и общих объективных симптомов, важное значение имеют и местные признаки заболевания. В литературе опи­сано более 100 симптомов острого аппендицита. Даже их количество указывает на от­сутствие специфических, характерных только для этого заболевания симптомов (патогномоничных). Однако известны наиболее часто встречающиеся признаки острого ап­пендицита, которые врач должен методически правильно определять.

Диагностика. Объективное исследование живота всегда начинается с осмотра. При внимательном осмотре можно наблюдать некоторое отставание (ограничение) брюшной стенки в акте дыхания справа в нижних отделах. У больных с хорошо развитой мускулату­рой можно увидеть даже легкую асимметрию живота за счет смещения пупка вправо. При выраженном напряжении мышц в подвздошной области расстояние от пупка до верхней наружной ости подвздошной кости справа меньше, чем слева (симптом Иванова).

Важное значение имеет умение пальпировать живот. При всех острых заболеваниях органов живота пальпация должна быть поверхностной, сравнительной. Лишь легкое сколь­зящее надавливание кончиков пальцев всей кисти, лежащей на брюшной стенке, позволяет выявить даже незначительное напряжение в зоне очага воспаления. Пальпацию проводят в верхнем этаже брюшной стенки (левого, затем правого подреберья), затем в мезогастрии и лишь в конце — в левой, а в последнюю очередь — в правой подвздошной области. Пальпаци­ей сравниваются симметричные участки брюшной стенки. Для типичного аппендицита характерно появление локализованных болей и незначительного напряжения мышц в пра­вой подвздошной области. Однако в самом начале заболевания и при атипичных располо­жениях червеобразного отростка напряжение мышц может отсутствовать.

Приведем наиболее характерные (классические) симптомы острого аппендицита.

Симптом Раздолъского: гиперестезия кожи выявляется в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского определяется следующим образом: левой рукой врач натягивает рубашку пациента, а II, III, IV пальцами правой руки скользит по рубашке во время вдоха больного от надложечной области до правой подвздошной ямки, где рука останавливается, но не отнимается. Боль резко усиливается.

Симптом Крымова: пальпация задней стенки пахового канала указательным паль­цем, введенным через наружное кольцо, при остром аппендиците болезненна. Аналоги­чен этому симптому и брюшно-пупочныш симптом Думбадзе: кончик пальца вводится в пупочное кольцо — париетальная брюшина при остром аппендиците болезненна.

Симптом Ровзинга: пальцами левой кисти надавливают на левую подвздошную область в проекции нисходящего отдела толстой кишки. Пальцами правой кисти толч­кообразными движениями надавливают на вышележащий отдел нисходящей кишки в сторону левого подреберья. При остром аппендиците усиливается боль в правой под­вздошной области.

Симптом Образцова: усиление боли в правой подвздошной области при подня­тии правой вытянутой ноги вверх.

Симптом Ситковского: усиление болей в правой подвздошной области при поло­жении больного на левом боку, что объясняют натяжением брыжеечки червеобразного отростка. Да и больной острым аппендицитом предпочитает лежать на спине или пра­вом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона: в положении на левом боку усиливаются боли при пальпации правой подвздошной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга — это признак не острого аппендицита, а раздра­жения брюшины (перитонита). Он положителен уже в начальный период болезни в про­екции червеобразного отростка, а по мере распространения перитонита — и в других отделах брюшной полости. Определяется этот симптом медленным надавливанием паль­цами кисти на брюшную стенку и быстрым их отнятием. В момент отрыва руки боль резко усиливается.

Важно помнить, что поставить диагноз по одному из перечисленных признаков нельзя, они даже при типичном остром аппендиците выявляются не всегда. Лишь сово­купность многих признаков, субъективных и объективных, общих и местных, помогает в диагностике.

Наиболее важными симптомами из числа местных большинство хирургов счита­ет следующие: 1) болезненность в правой подвздошной области; 2) локальное напря­жение мышц брюшной стенки; 3) симптом Щеткина-Блюмберга. Пальцевое ректаль­ное исследование, а у женщин бимануальное вагинальное исследование позволяют про­вести дифференциальный диагноз и избежать диагностических ошибок. При ректальном и вагинальном исследованиях у больных острым аппендицитом определяется болез­ненность передней стенки прямой кишки, правого свода.

Для острого аппендицита характерен лейкоцитоз разной степени выраженности, обычно около (9-12)10 9/л, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, по­степенное повышение СОЭ.

При атипичном расположении червеобразного отростка нет столь яркой клини­ческой картины острого аппендицита, поэтому необходимо проведение дифференци­ального диагноза с другими заболеваниями. К атипичным формам острого аппендици­та относят ретроцекальное, высокое (подпеченочное), низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка. Кроме того, атипично протекает острый аппендицит у бере­менных, детей и стариков.

Ретроцекальный аппендицит, особенно при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, когда последний не имеет сообщения с брюшной полостью, труден для диагностики, поэтому поздно диагностируется, что приводит к развитию осложнений (псоас-гнойник, паранефрит и др.). Больные жалуются на боли в правой половине живота или поясничной области, нередко боли иррадиируют в паховую об­ласть, правую ногу; возможно учащенное мочеиспускание. При осмотре живот участву­ет в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицатель­ный, но часто положителен симптом поколачивания, т.е. клинически превалируют при­знаки острой почечной патологии, требуется проведение дифференциального диагноза.

Приведем пример из клинической практики.

В клинику по скорой помощи поступил мужчина 40 лет с жалобами на сильнейшие боли в правой половине живота и поясничной области через 3 ч с момента заболевания. Отмечал уча­щенное мочеиспускание. Общее состояние удовлетворительное, беспокоен, старается найти по­ложение, уменьшающее боль. Была однократная рвота. Приступ возник впервые. Температура 37,6°С, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, но слегка обложен беловатым на­летом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, симптомы Иванова, Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Резко положителен симптом поколачивания справа.

Пальцевое исследование прямой кишки безболезненно. Лейкоцитоз 8,0Т09/л, СОЭ — 5 мм/ч. В моче 0,066% белка, 10-15 свежих эритроцитов в поле зрения. С диагнозом правосто­ронняя почечная колика больной госпитализирован в урологическое отделение. Выполнена пра­восторонняя новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, инъекция раствора платифиллина. Однако состояние больного не улучшилось: боли усилились, стали постоянными, через 2 ч лей­коцитоз возрос до 10,0Т 09/л, появился слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Больной был оперирован по поводу ретроцекального аппендицита под местной инфильтрационной анестезией. На операции выявлен гангренозный аппендицит. Отросток располагался за сле­пой кишкой в забрюшинной клетчатке. Выздоровление.

Почему произошла ошибка в диагнозе?

Для острого аппендицита через три часа с момента заболевания не типичны сильные боли, от которых больные мечутся в постели, чаще они стараются лежать на правом боку; у пациента были выражены дизурические явления с наличием свежих эритроцитов, резко положительный симптом поколачивания. Динамическое наблюдение позволило исключить почечную патологию и выполнить своевременное оперативное лечение.

Диагностика ретроцекального аппендицита базируется на знании особенностей его течения. При отсутствии клиники типичного аппендицита необходимо более тща­тельное исследование Петитова треугольника справа (симптом — появление боли при надавливании пальцем с усилением боли при отнятии пальца; может появляться боль при ощупывании гребня подвздошной кости справа).

Трудности диагностики приводят к поздним операциям. Частота ретроцекально­го аппендицита, по нашим данным, составляет 8,1% (по данным литературы — до 18%).

При высоком положении слепой кишки с червеобразным отростком, когда черве­образный отросток верхушкой располагается в подпеченочном пространстве, острый аппендицит протекает атипично, возникает необходимость проведения дифференциаль­ного диагноза с острым холециститом. Боли при остром холецистите локализуются в эпигастрии и правом подреберье, где определяются ограничение брюшной стенки в акте дыхания, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ортнера, т.е. местные признаки острого воспаления желчного пузыря. Однако при де­тальном изучении развития болезни удается уточнить, что нет определенной связи на­чала приступа с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи), рвота однократная или ее вовсе нет. Для холецистита свойственна многократная рвота, нередко с приме­сью желчи. Отсутствуют такие симптомы, как иктеричность склер, иррадиация болей в плечо, лопатку, увеличение желчного пузыря. УЗИ позволяет четко визуализировать состояние печени и желчного пузыря.

Высокое расположение отростка предполагает для выполнения операции общее обезболивание. В клинике частота подпеченочного расположения составляет 1% (по данным литературы — до 1,6%).

Высокое расположение отростка может сопровождаться симптомами правосто­ронней нижнедолевой пневмонии: из-за болей ограничение подвижности диафрагмы, усиление болей при глубоком дыхании, повышенная температура, лейкоцитоз. Необхо­димо изучать состояние не только живота, но и органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, рентгенография), что позволит избежать ошибочного диагноза и провес­ти соответствующее лечение.

Острый аппендицит при низком (тазовом) расположении слепой кишки и черве­образного отростка протекает атипично. У женщин он проявляется клиническими при­знаками острой генитальной патологии: аднексита, сальпингита, разрыва или перекрута кисты яичника, апоплексии его и даже прервавшейся трубной беременности. У муж­чин заболевание характеризуется дизурическими расстройствами, реже диареей.

Острый аппендицит при тазовом положении червеобразного отростка и все на­званные заболевания имеют много общего: боли внизу живота без четкой локализации, повышенная температура. Живот обычной формы или слегка вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует активно, мягкий, но болезненный над лоном. Очень важно у каждой женщины подробно выяснять гинекологический анамнез: менструации, бере­менности, роды, аборты, способы предохранения. Обязательно вагинальное исследова­ние, позволяющее дифференцировать острый аппендицит от других заболеваний. При аппендиците отмечается болезненность правого или заднего свода. При гинекологичес­ких заболеваниях положителен симптом Познера (маятникообразное покачивание шей­ки матки болезненно), наблюдается нависание сводов, пальпация болезненных придат­ков матки, кист, симптом Промптова (появление болезненности при отодвигании матки кверху пальцем, введенным per vaginum или per rectum). Решающее значение имеет УЗ- диагностика.

При остром воспалении придатков матки (аднексите, сальпингите) в началь­ном периоде удается прощупать яичник, маточные трубы и отметить их болезненность. Более доступны пальпации маточные трубы, заполненные экссудатом (Hydrosalpinx) или гноем (Pуоsalpinx), воспалительные инфильтраты. Высокая температура, гнойные вла­галищные выделения подтверждают гинекологическое заболевание.

Следствием острого воспаления придатков матки может быть пельвиоперитонит. Распространение воспаления за пределы малого таза сопровождается напряжением мышц внизу живота, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга, т.е. симптомами перито­нита. Это всегда создает трудности дифференциальной диагностики. Считается, что пельвиоперитонит протекает легче аппендикулярного, сравнительно медленнее прогрессирует, так как при пельвиоперитоните более выражены слипчивый процесс и тенденция к ограни­чению воспаления. Лечение пельвиоперитонита консервативное, однако при невозможнос­ти исключить острый аппендицит необходима срочная операция — нижнесрединная лапа­ротомия под наркозом. При этом возможен вторичный аппендицит. По нашим данным, он наблюдался у 8,8% женщин при наличии гнойных сальпингитов, осложненных перитони­том, причем у 41% из них были флегмонозные аппендициты.

Перекрученная киста яичника при ее некрозе и разрыве сопровождается острыми болями, признаками раздражения брюшины. При бимануальном исследовании удается определить гладкое, округлое, болезненное образование с четкими контурами, при ва­гинальном исследовании отмечается связь его с маткой. При разрыве и опорожнении кисты развиваются признаки перитонита.

Внематочная беременность, чаще трубная, также может сопровождаться призна­ками острого аппендицита, особенно если происходит кровоизлияние в полость трубы (трубный аборт) или разрыв трубы, но с небольшим внутрибрюшным кровотечением. При тяжелом внутрибрюшном кровотечении, когда имеют место как общие (обморок, тахикардия, частый слабый пульс, низкое АД, бледность кожных и слизистых покро­вов), так и местные (наличие притупления в отлогих местах живота, нависание заднего свода влагалища) признаки, нет необходимости проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.

При трубном аборте и разрыве трубы с небольшим кровотечением нет явных кли­нических признаков анемии, а местно отмечаются болезненность в правой подвздош­ной области и раздражение брюшины при мягком животе; рег vaginum — кровянистые выделения, несколько увеличенная матка более мягкой консистенции, реже удается про­щупать утолщенную маточную трубу.

Разрыв яичника (апоплексия) наблюдается преимущественно у девушек и моло­дых женщин, сопровождается острыми болями внизу живота, тошнотой, рвотой, иногда обмороком. Живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен или сомните­лен. Вагинальное исследование недостаточно информативно. Диагноз труден, больные чаще оперируются по поводу острого аппендицита. Обнаружение в малом тазу даже следов крови всегда должно сопровождаться тщательной ревизией яичников, так как разрывы могут быть «точечными», едва заметными.

Атипично протекает острый аппендицит у беременныгх женщин. С пятого месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой меняет свое обычное положе­ние кверху и кзади (рис. 244). Возможные перегибы отростка приводят к нарушению кровообращения и опорожнения его, эти факторы предрасполагают к развитию острого аппендицита, нередко деструктивного. Локализация болей становится нетипичной, чет­кое напряжение мышц отсутствует из-за перерастяжения брюшной стенки. Все это зат­рудняет диагностику. Помогает опять же подробное выяснение анамнеза. Пульс уча­щен, температура повышена, лейкоцитоз. Кроме того, надавливание на левый угол мат­ки сопровождается болью в правой половине живота. Беременная женщина с острым аппендицитом нуждается в экстренной операции вне зависимости от сроков беремен­ности во избежание осложнений и преждевременных родов.

Острый аппендицит у пожилыгх людей протекает со стертой клинической карти­ной. В червеобразном отростке наблюдаются склеротические и атрофические измене­ния, нередко полная облитерация просвета. За счет атеросклеротических, тромбоэмбо­лических изменений сосудов брыжеечки червеобразного отростка преобладают дест­руктивные формы острого аппендицита. Реактивность снижена, поэтому клинические признаки, как общие, так и местные, слабо выражены. Острый аппендицит у большин­ства больных в начале заболевания протекает без четко выраженного болевого синдро­ма, начинается исподволь: появляются диспепсические симптомы — тошнота, вздутие

Рис. 244. Схема расположения слепой кишки у беременных

живота, задержка стула и газов. Вследствие атонии кишечника или спастического коли­та часто отмечаются копростазы. Больные принимают очистительные клизмы. Врачи приемного покоя довольно часто предполагают копростаз или кишечную непроходи­мость, а при хорошем эффекте очистительной клизмы больных отпускают домой.

При объективном обследовании симптомы острого аппендицита выражены сла­бо, температура нередко нормальная, нет явного напряжения мышц и болезненности при пальпации, лейкоцитоз незначителен.

Кроме того, наличие нередко тяжелой сопутствующей патологии в какой-то мере затушевывает, маскирует заболевание, затрудняет его диагностику. В то же время нуж­но помнить, что именно у пожилых больных сильные боли в животе могут быть при остром инфаркте миокарда («абдоминальная» форма), тромбозе брыжеечных сосудов, диабетической коме с признаками острого аппендицита. Иногда дифференциальная диагностика затруднена. Больные поступают в хирургические стационары поздно, не­редко при наличии осложнений (инфильтрат, абсцессы, перитонит).

Особенности острого аппендицита у детей. Острый аппендицит может развить­ся даже у новорожденных, но преимущественно наблюдается в возрасте 9-12 лет. До года он считается редкой патологией. При приблизительно равной частоте заболевания девочек и мальчиков у последних преобладает деструктивный аппендицит.

Чем меньше ребенок, тем больше вероятность деструктивной формы. Клиничес­кое течение обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организ­ма. На первом году жизни отросток сильно увеличивается, а затем растет медленнее, к 5 годам длина его 5-7 см. Отношение длины отростка к длине толстого кишечника 1:10, а у взрослых 1:20. У новорожденных слепая кишка располагается еще высоко, лишь к 10-14 годам она занимает типичное положение в подвздошной ямке. До года кишка подвижна (соесиш mobile). Отверстие основания отростка широкое. Стенка его более тонкая, слизистая не образует складок, меньше эластичных и мышечных элементов, лимфоидной ткани. Кроме того, еще не развит сальник; к 2-3 годам он лишь частично прикрывает петли тонкого кишечника, доходя до пупка.

Общая и местная сопротивляемость детского организма к инфекции понижена, тонкая стенка способствует быстрому развитию деструктивного воспаления, перфора­ции с распространением инфекции на брюшину, прилежащие петли кишечника, а вслед­ствие недоразвитости сальника нет отграничения воспалительного процесса. Мобиль­ность слепой кишки, малые размеры брюшной полости способствуют развитию разли­того перитонита. Последний у детей встречается в 5-6 раз чаще, чем у взрослых. Заболевание протекает тяжелее из-за гиперэргической реакции, уже в начальный пери­од болезни преобладают общие симптомы интоксикации: высокая температура, много­кратная рвота, жидкий стул, поэтому нередко диагностируются пневмония, грипп, гас­троэнтерит, дизентерия и т.д.

Диагностика острого аппендицита особенно трудна у детей младшего возраста, когда сложно понять жалобы, анамнез обычно собирается со слов родителей, непросто провести объективное обследование. Ребенок плачет, беспокоен, нужно уметь найти с ним контакт. Руки врача должны быть теплыми, нежными. Пальпация живота поверх­ностная, в виде легкого поглаживания, последовательная: левая подвздошная область, затем левое и правое подреберье, в последнюю очередь правая подвздошная область. Более четкую информацию удастся получить при сравнительной пальпации. Очень важно обнаружить симптом Щеткина-Блюмберга, но методика его определения для детей дол­жна быть щадящей: лучше провести перкуссию брюшной стенки через палец или не­посредственную.

В трудных случаях целесообразно перед обследованием использовать медикамен­тозный сон. Рег гесШш вводят теплый 3%-ный раствор хлоралгидрата (до 1 года — 10 мл; до 2 лет — 20 мл; до 3 лет — 20-25 мл).

При легком поверхностном сне пальпацией удается определить более четкую ло­кальную болезненность, мышечное напряжение, симптом Щеткина-Блюмберга.

Таким образом, особенности клинического течения у детей характеризуются осо­бой тяжестью, трудностью диагностики, а в связи с этим — поздними операциями и высокой летальностью.

Несмотря на то, что острый аппендицит характеризуется определенной клини­ческой картиной, нередко возникают трудности в постановке диагноза, зависящие как от особенностей расположения червеобразного отростка и слепой кишки, формы ап­пендицита, так и от состояния организма (возраст, реактивность, иммунная система и т.д.). Не напрасно это заболевание относят к числу коварных, «хамелеоноподобных» (И.И. Греков). Нередко ошибки в диагностике и хирургической тактике приводят к раз­витию осложнений, иногда со смертельными исходами.

Диагностика и хирургическая тактика. Диагноз острого аппендицита ставится на основании жалоб больного, тщательно собранного анамнеза, объективных методов исследования с уточнением как общих, так и местных признаков заболевания, характер­ных для острого аппендицита. У женщин обязательно вагинальное исследование, у всех — пальцевое ректальное. Обязательны лабораторные исследования крови, мочи. Для ис­следования мочи у женщин необходима катетеризация мочевого пузыря. В большин­стве случаев этого достаточно для правильной постановки диагноза. Для уточнения состояния сердечной деятельности, коррекции ее у больных пожилого возраста выпол­няют ЭКГ, при необходимости назначают консультацию терапевта. При наличии сопут­ствующей легочной патологии, а также для проведения дифференциального диагноза острого аппендицита при высоком подпеченочном расположении с правосторонней нижнедолевой пневмонией необходима рентгенография органов грудной клетки. Рент­генография брюшной полости в трудных случаях помогает в дифференциальной диаг­ностике острого аппендицита с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной киш­ки, острой механической кишечной непроходимостью.

Мы уже отмечали необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости при атипичных формах острого аппендицита (ретроцекальный, подпеченочный, тазовый и др.). Да и при типичном аппендиците можно найти некоторые признаки, подтверждаю­щие острое воспаление червеобразного отростка: инфильтрацию стенок слепой кишки, наличие или отсутствие выпота и др. При осложнениях острого аппендицита это иссле­дование обязательно и очень информативно. Реже с диагностической целью использу­ется лапароскопия.

При установленном диагнозе острого аппендицита необходимо экстренное опе­ративное лечение в первые три часа. Выполнение операции в более поздние сроки чре­вато развитием осложнений уже в условиях хирургического стационара, особенно при деструктивных аппендицитах. При неясном диагнозе, подозрении на острый аппенди­цит необходимы госпитализация в хирургический стационар и применение дополни­тельных способов обследования, описанных выше. На наш взгляд, правомочен диагноз «аппендикулярная колика», когда может иметь место кратковременный болевой при­ступ, легко купирующийся спазмолитиками. Но и с аппендикулярной коликой больного целесообразно госпитализировать в хирургический стационар для динамического на­блюдения в течение 1-2 суток. Мы уже говорили о возможности двухфазного болевого синдрома при остром аппендиците. И если боли при аппендикулярной колике под дей­ствием спазмолитиков не купируются в течение 3-4 ч, необходима операция.

Лечение. При остром аппендиците показания к операции абсолютные, но всегда требуется согласие больного. Детям, недееспособным лицам операция выполняется с согласия родителей, опекунов. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, напри­мер острого инфаркта миокарда с декомпенсацией сердечной деятельности, вопрос об операции необходимо решать консилиумом врачей (хирург, анестезиолог, кардиолог).

Подготовка к операции при неосложненном аппендиците заключается в обработ­ке операционного поля (бритье), опорожнении желудка с помощью назогастрального зонда (особенно при рвоте) и мочевого пузыря, премедикации. Очистительная клизма противопоказана, так как при деструктивном аппендиците может привести к перфора­ции червеобразного отростка.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия — удаление червеобразного отростка. Впервые такую операцию выполнил Крейнлейн в 1884 г. 17-летнему юноше на третий день заболевания, применив срединную лапаротомию и ушив брюшную по­лость наглухо. Однако больной умер через трое суток. Успешная операция была сдела­на лишь в 1887 г. Мортоном. В России в Обуховской больнице успешную аппендэктомию 28-летнему пациенту через месяц после начала заболевания произвел А.А. Троя­нов. Из параректального доступа был вскрыт аппендикулярный абсцесс и удален гангренозно измененный с прободным отверстием червеобразный отросток.

При неосложненном аппендиците применяется преимущественно местная инфильтрационная новокаиновая анестезия по А.В. Вишневскому. Но для нее используется 0,5%- ный раствор без добавления адреналина. При непереносимости новокаина целесообразно использовать внутривенный наркоз. Детям всегда (!) прменяется общее обезболивание.

Аппендектомия состоит из 3 этапов:

1) разрез брюшной стенки;

2) собственно аппендэктомия;

3) ушивание раны брюшной стенки.

Для аппендэктомии чаще применяется косой доступ, разработанный Мак-Бурнеем в 1894 г. Длина косого разреза 8-10 см, он проводится параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней остью подвздошной кости, одна треть разреза должна быть расположена выше, две трети — ниже этой линии.

Реже хирурги используют параректальный разрез Ленандера (1898 г.), который проводят параллельно и на 1 см кнутри от наружного края прямой мышцы живота, при этом середина разреза должна соответствовать уровню верхней ости подвздошной кос­ти (рис. 245).

При косом разрезе послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхнос­тной фасцией, апоневроз наружной косой мышцы живота. Рана растягивается тупыми крючками. Затем рассекается перимизий, по ходу волокон раздвигают верхнюю косую и поперечную мышцы живота, растягивают по ходу кожной раны. Рассекают попереч­ную фасцию и брюшину с предбрюшинной клетчаткой. Новокаин вводят в брюшину и за слепую кишку через задний листок брюшины латеральнее слепой кишки, в брыжеечку червеобразного отростка. Это предупреждает усиление болей при выведении купола слепой кишки с червеобразным отростком в рану (рис. 246).

Брыжеечка перевязывается, лучше с прошиванием, пересекается. На расстоянии 1,0—1,5 см от основания отростка на слепую кишку накладывается кисетный серозно­мышечный шов, отросток пережимается зажимом у основания и перевязывается кетгутовой нитью. Чуть выше этой нити отросток пережимается и пересекается (рис. 247). Культя отростка смазывается настойкой йода, погружается в кисетный шов и дополни­тельно перитонизируется Z-образным швом. Затем проводится контроль на гемостаз и брюшная полость при отсутствии перитонита ушивается послойно наглухо. Такой спо­соб широко применяется в хирургической практике, его называют типичной аппендэктомией. При аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита целесообразно

Рис. 245. Схема разрезов брюшной стенки при аппендэктомии

Рис. 246. Выведение в рану червеобразного отростка

Рис. 247. Пересечение червеобразного отростка

ввести в брюшную полость антибиотик широкого спектра действия в растворе новока­ина. Например, 1,0 канамицина в 40 мл 0,5%-ного раствора новокаина.

Однако червеобразный отросток не всегда удается вывести в рану, что наблюдает­ся при атипичных его расположениях (ретроцекальном, ретроперитонеальном, подпе­ченочном, в малом тазу) или при наличии сращений с окружающими органами. В таких случаях выполняется ретроградная аппендэктомия. После выведения слепой кишки в рану необходимо найти основание отростка по месту схождения тений, выделить осно­вание отростка, пережать его, перевязать и пересечь между лигатурой и зажимом. Оба конца отростка смазывают настойкой йода, культя отростка погружается в кисетный и Z-образный швы. Сращения и брыжейка пересекаются порционно между зажимами вплоть до верхушки (рис. 248). Отросток удаляется. Брыжеечка прошивается. Брюшная полость послойно ушивается.

Рис. 248. Ретроградная аппендэктомия

У детей раннего возраста используется лигатурный способ аппендэктомии — пе­ревязка отростка у основания без погружения культи в кисетный и Z-образный швы, т.е. без перитонизации культи. У детей более тонкая стенка отростка, поэтому наложенная лигатура достаточно герметично закрывает просвет культи. Наложение кисетного шва из-за тонкости стенки слепой кишки опасно прокалыванием слизистой с последующим развитием перитонита, свищей.

Нужно помнить, что во всех случаях простого аппендицита до удаления червеоб­разного отростка необходимо осмотреть подвздошную кишку на протяжении 50-70 см и лимфатические узлы брыжейки подвздошной кишки, поскольку симулировать ост­рый аппендицит могут дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля), терминаль­ный илеит, острый мезентериальный мезаденит. При дивертикулите необходимо иссечь его по типу резекции кишки в 3/4 по Мельникову. При терминальном илеите и лимфаде­ните следует выполнить блокаду брыжейки раствором новокаина с антибиотиками. Во всех случаях одновременно выполняется аппендэктомия; лимфоузел иссекается для гистологического исследования (возможен и туберкулезный мезаденит).

После операции больному в первые три дня рекомендуется послеоперационный стол (13-й), затем общий (15-й), раннее вставание (2-е-3-и сутки); 2-3 раза в первые сутки назна­чаются наркотические анальгетики. При задержке стула клизма назначается через трое су­ток. Применение ее в ранние сроки чревато возможностью развития несостоятельности швов культи червеобразного отростка, перитонита, гнойников брюшной полости, кишеч­ных свищей. Проводится профилактика возможных осложнений, лечение сопутствующих заболеваний. Швы снимаются на 5-7-е сутки в зависимости от возраста.

Рис. 249. Места доступов троакаров для аппендэктомии

Рис. 250. Лапароскопическая аппендэктомия. Пересечение отростка у основания (по Франдзайдесу)

Лапароскопическая аппендэктомия. Впервые удаление аппендикса с помощью лапароскопа выполнил в 1983 г. немецкий гинеколог Земм. К 1991 г. в Германии было сделано уже 625 таких операций. В настоящее время лапароскопическая аппендэкто­мия выполняется во многих странах мира, в том числе и в России. Противопоказанием к данной методике являются осложненные формы заболевания, операция после перене­сенного аппендикулярного инфильтрата, а также общие заболевания, такие как пор­тальная гипертензия, нарушение свертывающей системы, сердечно-сосудистая и легоч­ная недостаточность и др. Применяется общее обезболивание. Пневмоперитонеум на­кладывается обычным путем. Для троакаров с целью выполнения аппендэктомии есть три типичных доступа (рис. 249). После осмотра органов брюшной полости брыжейка отростка пересекается либо с помощью электрокоагулятора, либо после наложения ско­бок, либо с помощью линейного степлера. У основания отросток перевязывается 3 эн­долигатурами (2 проксимальнее и 1 дистальнее), пересекается между ними (рис. 250). Культя коагулируется. Аппендикс помещается в стерильный пакет и извлекается из брюш­ной полости. Подвздошная область промывается, осушивается, при явлениях перитони­та оставляется дренажная трубка. Лапароскопическая аппендэктомия легче переносит­ся больными, не нужно вводить после операции наркотические препараты, больной может быть выписан на 2-3-й день после операции, трудоспособность восстанавливается че­рез 10-14 дней. Реже развивается и спаечный процесс в брюшной полости.

Такое массовое заболевание, как острый аппендицит, при своевременном обра­щении к врачу, правильной диагностике и адекватной операции дает хорошие непос­редственные и отдаленные результаты. Летальные исходы зарегистрированы при ос­ложненных формах болезни вследствие поздней диагностики заболевания, особенно у лиц пожилого возраста при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Хирург дол­жен не только сделать блестяще операцию, но предусмотреть и предупредить развитие осложнений. В последние десятилетия послеоперационная летальность составляет от 0,1 до 0,5%. По нашим данным, из 3327 оперированных больных умерло 7 человек (0,21%). Все больные были старше 70 лет, поступали через 2-4 суток с момента заболе­вания с осложненными формами острого аппендицита.



Источник: med-books.info


Добавить комментарий