Красная окантовка губ

Красная окантовка губ

Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.

В настоящее время в мире ежегодно заболевает раком свыше 10 млн. человек, а умирает – около 7 млн. человек (данные ВОЗ – 2003 г.). Рак – это болезнь генов.

Этиология онкологических заболеваний:

1. Теория эмбриональной дистопии (Ю. Конгейм, 1882)

2. Теория хронического неспецифического раздражения (Р. Вихров, 1885)

3. Теория химического канцерогенеза (П. Потт, 1775.; Л. Шабад, 1981)

4. Теория инфекционно-вирусного канцерогенеза (Л. Зильбер, 1946)

Экзогенные факторы: курение (79%) – t°, токсины; хронические заболевания; воздействия канцерогенов; радиоактивных веществ, разрушение иммуномедиаторов; хронические травмы (9%); гигиена ПР (47%): теория иммунного надзора, связана с эндокринной и нервной системой (герпес-кандидоз-плохая гигиена > отвлеченный иммунитет > предрак); гальваноз – повреждающее действие различных металлов на эпителиальные клетки (одинаковый заряд ионов Ni, Co, W и др. металлов – возникновение сил отталкивания), первые проявления – краснота, жжение, сухость; далее возможно состояние предрака.

Деление клеток: здоровой (:50) и онкологической (: бесконечное число раз). Апоптоз.

Канцерогенные вещества. В настоящее время их известно более 1200. Источники канцерогенов. Онковирусы – их известно около 60, легко запускают раковый процесс.

У большинства больных раку предшествуют те или иные заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ, которые называют предраковыми. Состояние предрака – это микроскопические мультицентрично возникающие множественные очаги невоспалительного атипичного разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту – «дремлющие клетки». Способствуют их возникновению в первую очередь травмы, особенно хронические, в том числе курение и жевание табака, бетеля, употребление наса, алкоголя. Травмы рассматриваются как внешние факторы канцерогенеза. Раку нередко предшествуют пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами. Предраковое заболевание существует длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти (но необязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет провести своевременное, более эффективное и безвредное лечение.

Патогенез опухолевого роста:

– инициация – трансформация нормальных клеток в опухолевые (за счет вируса или канцерогенного вещества);

– промоция (активизация);

– опухолевый прогресс.

Фазы предрака:

– фоновые изменения;

– морфологические изменения;

досимптоматическая;

– симптоматическая.

Характерные состояния иммунной системы для фаз.

Каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак имеет свой рак.

Направления предрака: прогрессия; рост без прогресса, регрессия, без изменения.

В зависимости от степени вероятности озлокачествления различают облигатные и факультативные предопухолевые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев они являются с самого начала уже cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку далеко не всегда. У нас принята классификация предраков, предложенная А. Л. Машкиллейсоном в 1970 г. и утвержденная с небольшими поправками в 1976 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов.

Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки рта

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные): 1) болезнь Боуэна.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1) лейкоплакия веррукозная и эрозивная; 2) папилломатоз; 3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; 4) постлучевой стоматит.

Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1) бородавчатый предрак; 2) ограниченный предраковый гиперкератоз; 3) абразивный преканкрозный хейлит Манганотти.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1) лейкоплакия; 2) кератоакантома; 3) кожный рог; 4) папиллома с ороговением; 5) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая; 6) постлучевой хейлит.

Наблюдения – рак любит правую сторону.

Ниже изложены сведения об облигатных и некоторых факультативных предраках слизистой оболочки и красной каймы губ.

Болезнь Боуэна (morbus Bowen)

Впервые описал это заболевание Bowen в 1912 г. Оно представляет собой с самого начала cancer in situ. Этиология: хроническая травма слизистой оболочки полости рта.

Клиническая картина. Поражается чаще задний отдел полости рта (небо, дужки). Очаг поражения обычно одиночный, чаще всего выглядит как гиперемированное ярко-красное пятно, гладкое или с бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний. Центральный участок похож на лейкоплакию с мелкобугристой поверхностью или на красный плоский лишай с очагами ороговения на гиперемированном фоне. Вследствие атрофии слизистой оболочки очаг несколько западает по сравнению с окружающими участками, местами на нем возникают легко кровоточащие эрозии. Размер очага поражения от 1-2 мм до 5-6 см, очертания его неровные, довольно четкие. Уплотнение в основании не определяется. При локализации на языке сосочки языка в месте поражения исчезают. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Субъективные ощущения незначительны, но при эрозиях может быть выражена болезненность. Клиническая картина болезни Боуэна на слизистой оболочке полости рта не всегда ясно выражена. Болезнь может проявляться только небольшим участком гиперемии или походить на лейкоплакию без выраженного воспаления.

Заболевание продолжается неопределенное время, в некоторых случаях быстро наступает инвазивный рост, а травматизация ускоряет этот процесс, в других — годами остается в стадии cancer in situ. Диагноз необходимо подтвердить гистологическим исследованием.

Гистологически при болезни Боуэна обнаруживается картина внутриэпителиального спиноцеллюлярного рака: полиморфизм клеток шиповидного слоя вплоть до атипии, увеличение числа митозов, неправильность их, гигантские клетки, многоядерные клетки, акантоз, в некоторых случаях гиперкератоз и паракератоз. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. В верхней части стромы имеется небольшой инфильтрат из лимфоцитов и плазмоцитов.

Дифференциальную диагностику проводят с лейкоплакией, красным плоским лишаем, хроническим травматическим поражением, красной волчанкой, сифилисом.

Лечение. Иссечение очага в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием, консультация онколога.

Бородавчатый предрак (praecancer verrucosus)

Описан А. Л. Машкиллейсоном в 1965 г. Этиология: травма, повышенная инсоляция.

Возникает почти исключительно на нижней губе и выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью диаметром 4- 10 мм. Цвет очага — от почти нормальной окраски красной каймы до застойно-красного. Сверху узелок покрыт трудно удаляемыми серыми чешуйками и располагается на неизмененной красной кайме или на фоне небольшой гиперемии.

При гистологическом исследовании обнаруживаются резко выраженная ограниченная пролиферация эпителия за счет расширения шиловидного слоя, в ряде случаев гиперкератоз и паракератоз, полиморфизм клеток шиповидного слоя разной степени выраженности, вплоть до резкого. Базальная мембрана сохранена. Переход в инвазивную форму рака возникает быстро — через 1-2 месяца от начала заболевания.

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с папилломой и бородавкой. Но у папилломы есть ножка, а у бородавки есть гипертрофический роговой слой по периферии. Озлокачествление может наступить через 1-2 месяца. Диагноз уточняется после гистологического исследования.

Лечение: только хирургическое (иссечение очага с последующим гистологическим исследованием) совместно с онкологом.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ (hyperkeratosis praecancrosa circumscripta)

Этиология: травма, повышенная инсоляция.

Клиническая картина: чаще болеют мужчины после 30 лет. На боковой поверхности красной каймы нижней губы появляется участок ороговения полигональной формы размером более 2 мм. Очаг поражения у большинства больных как бы погружен в слизистую оболочку, чаще слегка западает, но может быть несколько возвышающимся, с ровной поверхностью, покрытой тонкими плотно сидящими чешуйками. При поскабливании удалить его не удается. Пальпация выявляет поверхностное пластинчатое уплотнение. Фоновые изменения отсутствуют, реже эта форма предрака возникает на фоне неспецифического воспаления.

При гистологическом исследовании определяются ограниченный участок акантоза, часто явления дискомплектации и полиморфизма клеток, гиперкератоз на поверхности.

Дифференциальную диагностику проводят с красной волчанкой, лейкоплакией и красным плоским лишаем. Озлокачествление наступает через несколько месяцев или лет.

Лечение: совместно с онкологом, хирургическое иссечение очага с последующим гистологическим исследованием.

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти (cheilitis abrasiva praecancrosa Manganotti)

Эта форма выделена и описана Manganotti в 1933 г. Встречается преимущественно у мужчин старше 50 лет. Способствуют возникновению этого заболевания герпетическая инфекция, повышенная инсоляция, механическая травма, гландулярный и метеорологический хейлиты, гиповитаминозы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. На фоне слабо выраженного ограниченного или разлитого хронического катарального воспаления нижней губы появляется одна, реже несколько эрозий красного цвета с гладкой поверхностью, которая иногда покрывается плотно сидящей кровянистой или серозной корочкой. Удаляется она с трудом, при этом возникает небольшое кровотечение. Эрозия, не покрытая коркой, не имеет склонности к кровотечению. Уплотнения в основании нет. Эрозии отличаются вялым течением, упорны ко всякого рода лечению мазями и аппликациями. Длительно существуя, они могут эпителизироваться, но затем вновь возникают на том же или на других местах.

При гистологическом исследовании обнаруживается дефект эпителия, в подлежащей соединительной ткани — воспалительная инфильтрация. Эпителий по краям эрозии находится в состоянии акантоза или атрофичен. От него глубоко в строму отходят эпителиальные тяжи. Шиповатые клетки местами находятся в разной степени дискомплектации и атипии. Цитологическое исследование может обнаружить явления дискариоза эпителиальных клеток, элементы воспаления, но чаще только воспаление.

Процесс длится от 1-2 месяцев до многих лет, без лечения приводит к озлокачествлению. Клинически это проявляется уплотнением в основании и вокруг эрозии, появлением сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, легкой ее кровоточивостью, ороговением вокруг эрозии. Диагноз уточняется нахождением атипичных клеток в соскобах с очага поражения или результатами гистологического исследования.

Дифференциальную диагностику следует проводить с эрозивными формами лейкоплакии, красного плоского лишая, красной волчанки, пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой, актиническим хейлитом, вторичным сифилисом, герпетическими эрозиями.

Лечение. Необходимо тщательно удалить местные раздражители, затем провести санацию полости рта, включая полноценное протезирование, категорически запретить курение и прием раздражающей пищи, рекомендовать устранение инсоляции. Необходимо выявление и лечение сопутствующих заболеваний других органов и систем. Внутрь назначают витамин А (раствор ретинола ацетата в масле 3,44% или раствор ретинола пальмитата в масле 5,5%) по 10 капель 2-3 раза в день, поливитамины. Местно назначают аппликации масляным раствором витамина А, при фоновом воспалении — мази с кортикостероидами и антибиотиками. Консервативная терапия не должна проводиться более 1 мес. Лучшие результаты дает хирургическое удаление очага в .пределах здоровых тканей.

Только при хейлите Манганотти допустима попытка консервативного лечения. Лечение всех видов облигатного предрака хирургическое — полное иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим срочным гистологическим исследованием. Иссеченную ткань исследуют путем приготовления серийных срезов. Операции должны предшествовать санация полости рта и устранение раздражителей. Если проведение оперативного вмешательства невозможно, показана лучевая терапия.

Профилактика: оздоровление организма, правильное питание, устранение неблагоприятных воздействий и вредных привычек.

Кожный рог (cornu cutaneum)

Кожный рог — ограниченная гиперплазия эпителия с мощным гиперкератозом, по внешнему виду и плотности напоминающая рог. Этиология неизвестна.

Возникает на красной кайме губы, чаще нижней, у людей старше 60 лет, безболезнен. Появляется медленно растущий безболезненный ограниченный очаг диаметром до 1 см, от основания которого отходит конусообразной формы рог грязно-серого цвета, плотный, спаянный с основанием. Кожный рог — длительно (годами) существующее заболевание. О его озлокачествлении говорит появление воспаления и уплотнения вокруг основания рога, усиление ороговения. Диагноз уточняется после удаления очага и его гистологического исследования. Лечение хирургическое с последующим гистологическим исследованием.

Кератоакантома (keratoacanthoma).

Кератоакантомаэпидермальная доброкачественная опухоль, быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая. Этиология неизвестна, предполагают, что возникновению кератоакантомы способствуют иммунные нарушения и наследственный фактор.

Заболевание локализуется на красной кайме губы, очень редко на языке. Кератоакантома возникает как сероватокрасный плотный узелок с воронкообразным углублением в центре, заполненным довольно легко удаляющимися роговыми массами. Опухоль быстро растет и уже через месяц достигает своего максимального размера (2,5X1 см). Кератоакантома безболезненна, подвижна, не спаяна с окружающими тканями. Через 6-8 месяцев опухоль либо спонтанно регрессирует и исчезает, оставляя рубец, либо озлокачествляется, переходя в рак. Кератоакантому следует отличать от бородавчатого предрака и рака. Рак имеет более плотную консистенцию, плотное основание, после удаления роговых масс при нем появляется кровоточивость. Кератоакантому дифференцируют с кожным рогом, базалиомой, плоскоклеточным раком.

Лечение: проводится совместно с онкологом, хирургическое иссечение очага поражения либо его диатермокоагуляция, криотерапия, близкофокусная рентгенотерапия.

Папилломатоз

Папилломатоз — это скопление множество папиллом на коже и слизистой.

Этиология: травма, хроническое воспаление.

Клиническая картина: Боровский Е. В. (1984) выделяет следующие виды папилломатозов:

Реактивные папилломатозы различной природы:

воспалительная папиллярная гиперплазия слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков;

травматический папилломатоз слизистой щек, губ, языка;

ромбовидный папилломатоз языка.

Папилломатозы непластической природы.

Папилломы имеют округлую или грибовидную форму, располагаются на ножке или на широком основании, консистенция их мягкая, размеры от 1-2 мм до 1-2 см, пальпация безболезненна. Реактивные папилломы после прекращения действия раздражителя свой рост прекращают.

Папилломатозы непластической природы часто озлокачествляются. Появление усиленного ороговения, кровоточивости, плотного инфильтрата у основания, изъязвления, быстрого роста свидетельствует о малигнизации.

Лечение: хирургическое с последующим гистологическим исследованием.

Красный плоский лишай

-предполагают аутоиммунную природу заболевания с нарушением локальных иммунных механизмов, которые развиваются на фоне дефицита эстрогенов, всегда присутствует психоэмоциональный фактор.

Распространенность: чаще болеют женщины 40-60 лет.

Формы: типичная, эксудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая, буллезная, атипичная, инфильтративная.

Факторы, способствующие отягощению клинической картиныравма, гальванизм, кандидоз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, погрешности в диете.

Локализация: в полости рта – слизистая оболочка щек, языка, губ; на коже – предплечья, голени.

Симптомы: течение чаще бессимптомное, иногда отмечается шероховатость слизистой оболочки; иногда чувствительность, жжение, болезненность.

Клиническая картина: в полости рта – белый кружевной рисунок складывающийся из отдельных мелких папул, иногда сливающихся в сплошное белое пятно которое возвышается над поверхностью слизистой оболочки. На коже – синюшно-красные, с восковидным блеском, плоские, зудящие папулы от 0,2 до 1 см в диаметре.

Диагностика: основывается на клинических данных и осмотре слизистой оболочки рта.

Гистологическая картина: эпителий кератинизирован, в сосочковом слое определяется диффузный лимфоцитарный инфильтрат, базальная мембрана отечна.

 

Общее лечение:

антигистаминные средства (супрастин, диазолин, бикарфен, фенкарол)

психотропная терапия (валериана, пион, пустырник, седуксен, феназепам)

витаминотерапия (вит, провитамин А- веторон-Т, вит.РР)

глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметозон, триамцион)

гормонозаместительная терапия

гистоглобулин — как блокатор гистаминового выброса

Местное лечение:

обезболивающие средства (1% р-р пиромекаина, 5% р-р пиромекаина метилурациловая мазь, 10% лидокаин аэрозоль, пантенол)

антисептики (р-р перекиси водорода, перманганата калия р-р, фурацилин)

эпителизирующие средства (солкосерил, масляные р-р вит и Е)

кортикостероидные мази (целистодерм, адвантан)

Принципы ведения больных:

устранение травмирующих факторов

санация полости рта

исследование крови на сахар и эстрогены

Красный плоский лишай (эрозивно-язвенная форма)

Симптомы: на слизистой оболочке полости рта болезненные, длительно не заживающие эрозии.

Клиническая картина: эрозии не правильных очертаний покрытые фибринозным налетом с папулезными элементами.

Лечение местное:

эпителизирующие и регенерирующие средства

препараты прополиса

требуется длительное лечение и смена препаратов

Прогноз: Благоприятный, однако эрозии длительно не склонны к эпителизации.

Важно знать!

Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая являются факультативным предраком; вероятность малигнизации возрастает у лиц пожилого возраста, имеющих многочисленные факторы риска.

Красная волчанка

— аутоиммунное заболевание, чужеродными для собственного организма становятся нейтрофилы крови и базальная мембрана кожи.

Распространенность: чаще болеют женщины 20-40 лет.

Локализация: кожа и красная кайма губ, слизистая оболочка полости рта.

Формы: на красной кайме губ – типичная, эрозивно-язвенная, глубокая форма Ирганга-Капоши. На слизистой оболочке – типичная, эксудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная.

Симптомы: сухость и стягивание красной каймы губ, бессимптомное течение (при глубокой форме), болезненность при приеме пищи при всех формах на слизистой оболочке полости рта.

Диагностика: высыпания на слизистой оболочке рта всегда сочетаются с характерными изменениями на коже лица.

Гистологическая картина: паракератоз перемежающийся с гиперкератозом, вакуольная дегенерация клеток базального слоя эпителия, густой инфильтрат в соединительной ткани из лимфоцитов, дегенерация коллагеновых волокон.

Общее лечение:

синтетические противомалярийны средства: делагил, плаквенил, хингамин

кортикостероидные гормоны

Местное лечение:

кортикостероидные мази

обезболивающие растворы

антисептики

эпителизирующие средства

Прогноз: благоприятный

Важно знать!

Длительно существующие очаги красной волчанки при отсутствии лечения могут малигнизироваться.

Лейкоплакия (“белая бляшка”)

— развивается как ответная реакция слизистой оболочки на длительную травму, чаще химическую (курение), механическую.

Распространенность: чаще у мужчин 40-50 лет.

Формы: плоская, веррукозная, эрозивная ; возможно сочетание разных форм.

Симптомы: течение бессимптомное, иногда ощущение шероховатости слизистой.

Клиническая картина: ограниченный участок белого цвета, не правильной формы, не возвышающийся или приподнятый над поверхностью слизистой, может иметь трещины и иррозии. Поверхность поражения шероховатая или гладкая.

Локализация: слизистая оболочка губ, щек, углы рта, по линии смыкания зубов.

Диагностика: участок слизистой оболочки не снимающийся при поскабливании.

Лечение:

при верукозной и эрозивной формах: тотальное иссечение в широких пределах.

при плоской формах: внутрь – аевит, пиридоксин; местно – аппликации масленого р-ра вит, 10% линимет дибунола.

Принципы ведения больных:

запрет курения табака

санация полости рта

устранение травмирующих агентов

санация ЖКТ

защита красной каймы губ от прямых солнечных лучей (фотозащитные мази)

эндокринологическое обследование (назначение блокаторов тестостерона)

диспансерное наблюдение

Волосатая лейкоплакия

-возникновение связывают с активизацией вируса Эпштейна-Барр.

Распространенность: встречается только у больных СПИДом.

Локализация: боковые поверхности языка.

Симптомы: течение бессимптомное.

Клиника: ограниченный участок утолщение слизистой оболочки опалово-белого цвета с нечеткими границами.

Диагностика: на основе серологических исследований подтверждающих ВИЧ-инфекцию. Лечение: основного заболевания.

Прогноз: плохой (озлокачествляется).

Важно знать!

Веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии являются факультативным предраком с высокой степенью малигнизации.

Хроническая трещина губы

Симптомы:

трещина губы

болезненность губы усиливающаяся при улыбке, приеме пищи

Консервативное лечение:

комплекс витаминов

кератопластические средства

антимикробные препараты

кортикостероидные мази

новокаиновые блокады

лазеротерапия

Важно знать!

Длительное существование хронической трещины губы рассматривается как фоновое заболевание, способное к озлокачествлению (6%), при этом появляются уплотнение краев и основания, ороговение в окружности и возможны мелкие папилломатозные разрастания в глубине трещины.

Опоясывающий лишай

Симптомы:

общая слабость

сильные головные боли

приступообразные боли, иррадиирущие по ходу ствола пораженного нерва

жжение и парестезии иннервируемой области

Клиническая картина: на слизистой оболочке полости рта и коже строго в зоне иннервации 2 или 3 ветвей тройничного нерва появляются эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные. Внутриэпидермальные пузырьки на коже наполнены прозрачным серозным содержимым, характерно стадийность появления пузырьков.

Диагностика:

характерная симптоматика

клиническая картина

данные цитологического исследования

Лечение общее:

противовирусные препараты

анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты

витаминные препараты

индукторы интерферона

антигистаминные препараты

Лечение местное:

противовирусные мази

обезболивающие средства

антисептические растворы

кератопластические средства

противоваспалительные и обезболивающие препараты

анилиновые красители

Важно знать!

Рецидивы опоясывающего лишая свидетельствуют о значительном снижении иммунитета – необходимо исключить ВИЧ-инфекцию, злокачественное новообразование, лейкоз.

Пузырчатка

— доказан аутоиммунный механизм заболевания.

Клиническая картина: на коже пузыри от 0,5-5см с вялой покрышкой_ярко-красная эрозия; на слизистой оболочке эрозии с обрывками покрышки пузыря по краям. На красной кайме губ: эрозии покрываются желтовато-бурыми или геморрагическими корками

Лечение: проводит врач-дермотолог. Назначают кортикостероиды и цитостатики.

Прогноз: относительно благоприятный при ранней диагностики и своевременно начатом лечении; плохой без лечения (до эры кортикостероидов более чем в 50% наступал смертельный исход).

Злокачественное эпителиальное новообразование (рак)

Симптомы:

бессимптомное течение или незначительная болезненность

резкая боль

увеличение регионарных лимфатических узлов

Диагностика:

клинических данных

результатах цитологического исследования

Лечение:

широкое иссечение

радикальная операция на шейных лимфатических узлах, пораженных метастазами опухоли

лучевая терапия

Прогноз: зависит от локализации, размера, типа опухоли, возраста и состояния здоровья пациента.

Плоскоклеточный ороговевающий рак

Распространенность: чаще у мужчин зрелого возраста.

Локализация: слизистая оболочка губ, языка, дна полости рта, щеки.

Клиническая картина: белое пятно, плоское или возвышающееся над слизистой оболочкой; трещины, иррозии; в дальнейшим определяется плотный инфильтрат, увеличенные шейные лимфатические узлы.

Диагностика: основана на гистологическом исследовании очага поражения после его широкого хирургического иссечения.

Лечение: широкое иссечение, возможно лучевая терапия.

Прогноз: благоприятный при поражении губ; плохой при поражении дна полости рта, основания языка.

Онкологическая настороженность

Стоматологи, как и врачи любого другого профиля, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больного. С какими бы жалобами ни обратился больной, осмотр всей полости рта и красной каймы губ — закон для врача. Любое отклонение от нормы должно привлечь его пристальное внимание. Ранние проявления рака могут остаться незамеченными больным, и долг врача — своевременно, как можно раньше их выявить. Понятие «онкологическая настороженность» — прежде всего сумма конкретных знаний онкологии, позволяющая врачу провести раннюю или своевременную диагностику рака. В это понятие входит также знание предраковых заболеваний и их лечение, знание организации онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений, быстрое направление больного по назначению. В трудных случаях диагностики следует думать о возможности роста злокачественной опухоли и в максимально короткий срок ставить диагноз. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней. Следует устранить местные раздражители, не применять средства, способствующие росту опухоли (прижигания, физиотерапия и др.). В затруднительных случаях врач обязан привлечь к обследованию больного более опытных специалистов.

Лечение проводится онкологами. После лечения рака или предраковых заболеваний больные должны находиться на диспансерном наблюдении. Клиника выраженных форм рака различной локализации излагается в курсе хирургической стоматологии.

Рак слизистой оболочки рта и красной каймы губ

На красной кайме губ и в слизистой оболочке полости рта в большинстве случаев развивается ороговевающий плоскоклеточный рак, реже неороговевающий. Это почти всегда спиноцеллюляр-ный рак, возникающий из клеток шиловидного слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обычно на красной кайме нижней губы).

Клиническое течение ранних форм рака зависит от предшествующих предраковых заболеваний, от характера роста (экзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак вначале может протекать безболезненно, но на языке, как правило, сопровождается болями, часто сильными, иррадиирующими. По внешнему виду в начале заболевания различают папиллярную, инфильтративную и язвенную формы.

Папиллярная форма. В начале возникает ограниченное уплотнение в виде бородавчатого выроста на широком основании или на ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация вокруг и в основании. Опухоль растет вширь и вглубь, довольно быстро распадается в центре и переходит в язвенную форму.

Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятна. В начале заболевания появляется безболезненное уплотнение, чаще располагающееся под слизистой оболочкой. Инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва.

Язвенная форма наиболее частая, так как в большинстве случаев опухоль рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста для рака типично уплотнение вокруг язвы в виде валика и в основании, определяемое пальпаторно. В начальной стадии уплотнение незначительное или вовсе не определяется клинически, затем вследствие быстрого роста опухоли оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях различие форм не определяется, преобладает картина язвенно-инфильтративного роста. Язва имеет обычно приподнятые вывернутые плотные края, неровное зернистое дно, в полости рта покрытое серо-желтым налетом или серым некротическим налетом; на красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом или, при кровоточивости, кровянисто-серыми корками. Воспалительные явления в окружающих рак тканях выражены или клинически отсутствуют.

Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания и др. Прижигающие средства нельзя применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях. После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, по-видимому, с большей его подвижностью.

Рак полости рта и красной каймы губ относится к ракам визуальных локализаций, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и пальпацию очага поражения без специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно увидеть более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями — цитологическим или гистологическим методом.

Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90-95% случаев. Материал в таких случаях берется методом соскоба или пункции.

Основные признаки, отличающие раковую клетку от нераковой, следующие: 1) порочное строение клеточной оболочки и внутриклеточных мембран, вследствие чего раковые клетки легче отделяются от основной ткани, теряют цитоплазму, появляются «голые» ядра; 2) морфологическая и химическая анаплазия ядер, размеры их разные (обычно крупнее нормальных), полихроматофилия, неравномерность в расположении хроматина, гигантские клетки, многоядерные клетки, бугристость ядер, митозы и др.; 3) анаплазия нуклеол, увеличение их количества; 4) в цитоплазме и ядре добавочные включения, признаки дистрофии, фагоцитоз. Материал для цитологического исследования не всегда удается получить в достаточном количестве. «Мягкие», низкодифференцированные раки дают обильный соскоб, а от «плотных», скиррозных, раков получают скудный соскоб, не всегда достаточный.

Дифференциальную диагностику рака необходимо проводить с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулез, сифилис, лепра), язвами при красном плоском лишае и других хронических воспалительных процессах.

 



Источник: intranet.tdmu.edu.ua


Добавить комментарий