«Когда дела идут хуже некуда, в самом ближайшем будущем они пойдут еще хуже» Следствие закона Чизхолма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сложный клинический синдром, вызванный структурными или функциональными нарушениями наполнения желудочков или выброса крови (ACCF/AHA).

ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
 •  Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
 •  Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
 •  Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
 •  Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
 •  Другие: тахиаритмическая, послеродовая, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).

Перегрузка миокарда
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Пороки сердца.
 •  Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.

Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. Christopher M, et al. Am Heart J. 2010;159:841–9.

ПАТОГЕНЕЗ

 •  Нарушение сердечной функции: повышение легочного капиллярного давления, снижение альвеоло-капиллярной диффузии газов.
 •  Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
 •  Активация нейроэндокринной системы: катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ

 •  Утомляемость.
 •  Одышка (кашель) при нагрузке, ночью.
 •  Ортопноэ уменьшает одышку и кашель.
 •  Цианоз.
 •  Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
 •  Гепатомегалия.
 •  Симметричные отеки ног.

Проявления AL амилоидоза

ПРИЧИНЫ НЕСЕРДЕЧНЫХ СИММЕТРИЧНЫХ ОТЕКОВ НОГ

 •  Правожелудочковая недостаточность (болезни легких, легочная эмболия).
 •  Гипопротеинемия (нарушение питания, энтеропатии, печеночная недостаточность, нефротический синдром).
 •  Нефропатии.
 •  Тромбозы, сдавление в системе нижней полой вены.
 •  Цирроз печени.
 •  Длительное пребывание в вертикальном положении.
 •  Беременность.
 •  Идиопатические отеки женщин.

Окружающая температура и госпитализации

Levin R, et al. PLoS One. 2018;13:e0190733.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 •  Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ <40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
 •  Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
 •  Рентгенография, ультразвуковое исследование грудной клетки: застой в легких.
 •  Коронарная ангиография: ишемическая кардиомиопатия.
 •  Магнитно-резонансная томография: болезни миокарда.
 •  Биопсия миокарда: миокардит.
 •  Общий анализ крови: гемоглобин.
 •  Биохимия: натрий, калий, железо, ферритин, трансферрин, мозговой натрийуретический пептид, прокальцитонин.
 •  Генетические тесты.

Гипонатриемия и госпитальная смертность

OPTIMIZE-HF. Eur Heart J. 2007;28:980–8.

NT-proBNP ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 •  <300 пг/мл: острая СН маловероятна.
 •  >450 пг/мл у пациентов до 50 лет.
 •  >900 пг/мл у пациентов 50–75 лет .
 •  >1800 пг/мл у пациентов >75 лет.

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА (ACCF/AHA)

 •  Сердечная недостаточность, включая правожелудочковые синдромы.
 •  Острый коронарный синдром.
 •  Ишемия миокарда.
 •  Болезни миокарда: миокардит, гипертрофия левого желудочка.
 •  Перикардит.
 •  Пороки сердца.
 •  Тахикардия, фибрилляция предсердий.
 •  Кардиоверсия.
 •  Несердечные причины: гипоксемия, пожилой возраст, инфекция (сепсис, тяжелая пневмония), анемия, почечная недостаточность, цирроз печени, критические болезни, токсические/метаболические повреждения (интоксикация, химиотерапия рака).

Ультразвуковое исследование легких

Слева норма, справа отек легких.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ НОРМЫ (ASE/ESE)

КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ППТ — площадь поверхности тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТЗС — толщина миокарда задней стенки,ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки.

Сравнение фракции выброса левого желудочка

МРТ — магнитнорезонансная томография. Wood P et al. Echocardiography. 2014;31:87–100.

КРИТЕРИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ (ASE/EACVI)

Наличие 3 из следующих критериев:
 •  Среднее E/e’ >14.
 •  Септальная скорость e’ <7 см/с или лательная скорость <10 см/с.
 •  Скорость трикуспидальной регургитации >2.8 м/с.
 •  Индекс объема левого предсердия >34 мл/м².

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ESC)

 •  Длительность: впервые возникшая, транзиторная, хроническая.
 •  Гемодинамика: сниженная (<40%, систолическая), промежуточная (40–49%), сохраненная (≥50%, диастолическая) ФВЛЖ.
 •  Тяжесть: I–IV функциональный класс (NYHA).
 •  Течение: компенсация, декомпенсация (острая сердечная недостаточность).
 •  Стадии: I, IIA, IIБ, III (РКО) или A, B, C, D (AHA/ACC, ESC).

Рентгенография грудной клетки

Односторонний отек легких у пациента с инфарктом миокарда и митральной регургитацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (NYHA)

 •  I ФК: обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения.
 •  II ФК: обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
 •  III ФК: небольшая физическая активность вызывает симптомы.
 •  IV ФК: симптомы даже в покое и усиливаются при любой физической активности.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Ds: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда (2014). Хроническая сердечная недостаточность с ФВЛЖ 32%, декомпенсация. [I20.8]

Ds: Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (240 мс), ХСН с ФВЛЖ 32%, III ФК, IIБ ст. [I42.0]

Ds: Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК, IIA ст, анемия умеренная. Кашель, ассоциированный с эналаприлом. [I11.0]

Ds: Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]

Ds: ИБС: инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ESC, ACC/AHA/HFSA)

аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 •  Отказ от курения табака.
 •  Антигипертензивное лечение.
 •  Статины у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС.
 •  Антигипергликемическое лечение (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2).
 •  иАПФ при асимптомной систолической дисфункции ЛЖ, ИБС.
 •  Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции ЛЖ и анамнезом инфаркта миокарда.
 •  Реваскуляризация миокарда.
 •  Отказ от кардиотоксичных агентов.

Эффективность ингибитора рецепторов ангиотензина и неприлизина

PARADIGM-HF. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ACC/AHA; ESC)

 •  Cоль и жидкость: <6 г/сут, жидкость 1.5–2 л/сут.
 •  ИАПФ: эналаприл 2.5–20 мг 2 раза, рамиприл 2.5–10 мг, лизиноприл 2.5–40 мг.
 •  БРА: валсартан 40–160 мг 2 раза, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–150 мг.
 •  Сакубитрил-вальсартан 200 мг 2 раза.
 •  Диуретики: торсемид 5–20 (200) мг, фуросемид 20–240 (600) мг, гидрохлоротиазид 25–100 (200) мг, индапамид 2.5–5 мг.
 •  Бета-блокаторы: карведилол 3.125–25 мг 2 раза, метопролола сукцинат 12.5–200 мг, бисопролол 1.25–10 мг.
 •  Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг, эплеренон 25–50 мг.
 •  Другие препараты: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, дигоксин, добутамин, допамин, ивабрадин, толваптан, железа карбоксимальтозат.
 •  Профилактика инфекции: вакцинация против гриппа.
 •  Антиаритмическое лечение: амиодарон, катетерная абляция при фибрилляции/трепетании предсердий, частой желудочковой экстрасистолии.

Эффективность ингибитора натрий-глюкозного котранспортера-2

McMurray J, et al. N Engl J Med. 2019.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 •  Кислород.
 •  Ограничение соли до 5–8 г/сут (HART, ACCF/AHA) и жидкости до 1.5–2 л/сут.
 •  Можно продолжить прием бета-блокаторов.
 •  Инфузия нитроглицерина при АД ≥90 мм рт. ст.
 •  Внутривенное введение петлевых диуретиков (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч).
 •  Эналаприл.
 •  Дигоксин.
 •  Допамин, левосимендан при гипотензии и снижении перфузии.
 •  Профилактика тромбоэмболий: гепарин 5000 ед 2 раза п/к, дальтепарин 5000 ед п/к, эноксапарин 40 мг 1 раз п/к, фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.

Влияние ограничения натрия на исходы сердечной недостаточности

ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЕКОВ

 •  Ограничение соли ≤5 г/сут [ESC] и воды до 1–1.5 л/сут.
 •  Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
 •  Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
 •  Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
 •  Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид).
 •  Допамин.
 •  Снижение дозы эналаприла.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ ФВЛЖ (ACCF/AHA)

 •  Контроль АД: бета-блокаторы, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина.
 •  Диуретики: отеки, перегрузка объемом.
 •  Коронарная реваскуляризация: неэффективность медикаментозной терапии.
 •  Лечение фибрилляции предсердий: контроль ЧСС (бета-блокаторы, верапамил).

Стимулятор барорецепторов Barostim Neo

ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 • Интервенционные вмешательства
 •  Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
 •  Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).
 •  Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).
 •  Комбинированные устройства (СРТ-Д).
 •  Стимуляторы барорецепторов (Barostim Neo).

 • Хирургия
 •  Коррекция митральной недостаточности.
 •  Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
 •  Трансплантация сердца.

Зависимость между смертностью и пользой ИКД (SCD-HeFT)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ (ESC)

 •  Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов после желудочковой тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой и ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональным состоянии.
 •  Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с сердечной недостаточностью II–III ФК и ФВЛЖ ≤35%, обсусловленных ИБС (≥40 дней после инфаркта миокарда) или дилатационной кардиомиопатией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию в течение ≥3 мес, с ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональном состоянии.
 •  Асимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ ≤30%) ишемической природы (≥40 дней после инфаркта миокарда) или вследствие неишемической дилатационной кардиомиопатии для профилактики внезапной смерти и увеличения продолжительности жизни.

Длительность QRS и эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии

Poole J, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1104–17.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (ESC)

 •  Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥130 мс и БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
 •  Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥150 мс и не-БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.

Источник: therapy.irkutsk.ru